Varicocele Pelvico e Maschile

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ll varicocele è una patologia varicosa che puo’ interessare sia il MASCHIO che la FEMMINA. Descriveremo qui di seguito entrambi.

1) VARICOCELE MASCHILE

il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo. Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX. 


Esiste anche il varicocele femminile, definito anche come insufficienza venosa pelvica, caratterizzato da una dilatazione delle vene ovariche che è causa di dolore pelvico cronico.

ANATOMIA

I testicoli ricevono il sangue  dall’arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto all’addome.
Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell’epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme.
Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore e  a sinistra invece giunge alla vena renale di sinistra.

Tali vene, nell’uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.

Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale  che ha  basso flusso rispetto la vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra. Questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della vena  testicolare destra che sfocia nella vena cava formando una sorta di angolo acuto.
Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli ed allora si parla di varicocele bilaterale.

SEGNI E SINTOMI

Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Il soggetto, in particolare se giovane può non accorgersi affatto di essere affetto  da varicocele.

Molti ragazzi scoprono casualmente la patologia (ad esempio una volta accadeva frequentemente  durante la visita medica  di leva ).

I sintomi tendono a presentarsi con il caldo, dopo un duro esercizio, alla fine di un rapport sessuale oppure dopo un tempo prolungato passato  in stazione eretta.

I sintomi includono:

  • un dolore sordo nel/i testicolo/i;
  • un senso gravativo di pesantezza a livello scrotale;
  • sensazione di fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;

I segni più frequenti sono:

  • vene dilatate palpabili a livello scrotale. Vengono spesso descritte come un “sacchetto di vermi“;
  • il testicolo colpito da varicocele può risultare più piccolo rispetto all’altro.

 CONSEGUENZE

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicoloche se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta ad un’alterata produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata , la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi possono inevitabilmente  subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi generalmente mostra un netto miglioramento  portando ad  una crescita significativa della probabilità di arrivare ad ottenere una gravidanza. Il Varicocele  quando di grado severo e di lunga durata può condurre  irreparabilmente il soggetto ad  una atrofia testicolare, con totale perdita della funzionalità dell’organo..Anche questo evento deve essere ricondotto  principalmente all’innalzamento della temperatura all’ interno del sacco scrotale.

DIAGNOSI

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E’ comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell’entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L’Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all’Ecografia. L’Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L’intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

EMBOLIZZAZIONE

L’embolizzazione è una tecnica innovativa ( anche se in verità si esegue da molti anni ormai) che permette di trattare il paziente in modo rapido, sicuro ed estremamente efficace. Dopo una lieve anestesia localein sede inguinale DX con un piccolo ago viene punta la vena femorale destra. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di 1.35 mm (4 French) che utilizzando come strada le vene del corpo giunge sino in corrispondenza della vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN) o DX (se il varicocele è a DX). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol) e, se necessario, piccole particelle solide (spiraline) che producono una occlusione delle vene dilatate. La stessa tecnica può essere impiegata con successo anche nel trattamento del varicocele pelvico femminile e può essere eseguita sia nel maschio che nella femmina  anche mediante  una piccola puntura venosa al braccioevitando quindi la puntura all’inguine.


L’immagine mostra il posizionamento di un sottile catetere nella vena testicolare sinistra da dove poi  verrà iniettato del materiale sclerosante che andrà ad occludere prontamente il plesso venoso dilatato. Come si può vedere, il catetere è inserito nel paziente  a livello della vena femorale destra e da qui sospinto nella vena renale sinistra da dove prende origine la vena testicolare ,successivamente incannulata.

DEGENZA

Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgeryvale a dire che circa un’ora dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni. Non rimane nessuna cicatrice, non è necessaria alcuna sutura, non si sente alcun dolore (solo una piccola puntura durante l’anestesia). Rispetto all’intervento chirurgico tradizionale, l’embolizzazione appare sicuramente molto meno invasiva e cruenta.


CONTROINDICAZIONINon esistono particolari controindicazioni al trattamento (una controindicazione relativa può essere la presenza di gravi allergie nel paziente che sono da valutare con il medico Radiologo Interventista).

La dose di radiazioni somministrata è molto bassa (inferiore a una comune radiografia della colonna vertebrale) in quanto si utilizzano macchine radiologiche Digitali  COMPLICANZE  come l’atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella nostra esperienza. 
 sono possibili complicanze LIEVI anche se poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all’anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.

Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.

Lieve sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all’azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come “colica”.

Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch’essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.

 
PROGNOSI

Queste tecnica, se eseguita da operatori esperti offre delle ottime garanzie di risultati, anche se le linee guida internazionali riportano che il rischio di recidiva o di persistenza del varicocele è comunque intorno al 5-8% ( va comunque considerato che la chirurgia tradizionale mediante legatura  può arrivare ad avere un 30% di recidive; inoltre con la tecnica tradizionale è più facile che si verifichi una legatura accidentale dell’arteria spermatica o la legatura di numerosi linfatici).
I risultati dell’embolizzazione sono in parte anche operatore-dipendenti e cioè variano in relazione alla manualità  e, come gia sottolineato ,dall’ esperienza del medico che le esegue. 

Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità. I migliori risultati (frequenza di gravidanza del 70%) vengono ottenuti in soggetti con conta spermatica pre intervento superiore ai 10 milioni al millilitro.Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall’intervento.

2) VARICOCELE FEMMINILE ( o CONGESTIONE PELVICA) 

Molte donne, sopratutto durante il ciclo ed i rapporti sessuali, soffrono di dolori cronici al basso ventre. Questi disturbi, le cui cause vengono spesso tralasciate, possono derivare da una patologia definita varicocele pelvico femminile.
Che cos’è il varicocele pelvico femminile?

Il varicocele pelvico o cogestione pelvica e’ una abnorme dilatazione del plesso venoso dell’addome inferiore che comporta un aumento di sangue a tale livello.  Spesso i forti dolori ed il senso di pesantezza che affliggono  la donna con varicocele  non vengono subito riconosciuti dal curante e la paziente  si rivolge a diversi specialisti prima che venga scoperta la vera causa.

A volte viene proposta l’asportazione dell’utero e degli annessi ma difficilmente questo risolve il problema. In Italia, circa 250.000 donne soffrono di varicocele pelvico e molte non hanno avuto mai una vera e propria diagnosi convivendo per anni con forti dolori e continui disagi, urgenza urinaria, costipazione intestinale e/o congestione emorroidaria.

Per dare stime piu’ precise la dismenorrea (dolori durante il ciclo mestruale) si manifesta  in circa il 15-25% mentre la dispareunia (difficoltà ad avere normali rapporti sessuali),  si manifesta nel 40% dei casi. Infine dilatazioni varicose della parte inferiore della vagina, della vulva e/o degli arti possono essere evidenti nel 55 -70% delle donne con varicocele pelvico.

In quest’ultimo caso si tratta di varicosità definite atipiche perché tendono a distribuirsi alle cosce in zone diverse da quelle della ben più nota insufficienza della vena safena, prendendo anche origine da plessi venosi emorroidari, del perineo (zona che a livello anatomico comprende  genitali esterni ed ano ), della regione inguinocrurale e/o delle grandi labbra.

Queste pazienti purtroppo  sono già state sottoposte spesso ad interventi vari per la correzione di varici degli arti inferiori ma con scarsi risultati. A volte proprio la comparsa precoce di varici recidive deve far sospettare l’esistenza di reflussi extrasafenici riferibili alla sindrome da  varicocele pelvico.

Inizialmente  il primo esame da eseguire e’ una semplce ecografia  pelvica o transvaginale che puo’ mettere in evidenza la dilatazione del letto venoso,  in particolare  delle vene ai margini dell’utero. In caso di sospetto all’ecografia che ci si trovi davanti a varicocele, andrebbe  eseguito un ulteriore esame per confermare definitivamente la diagnosi: una risonanza magnetica con mezzo di contrasto dell’addome inferiore.  Questo esame consente di valutare molto bene l’anatomia delle vene coinvolte oltre che a facilitare il successivo intervento di embolizzazione.  una tecnica mininvasiva che non utilizza ne’ tagli ne’ bisturi e consente di rimuovere tutto il sangue in eccesso a livello della circolo venoso pelvico, quello responsabile dei forti dolori in questa malattia.

L’ embolizzazione non  solo e’  una tecnica estremamente indicata per il varicocele pelvico femminile ma e’ ormai universalmente riconosciuta come  la tecnica di scelta  permettendo questa  nella stragrande maggioranza delle pazienti di risolvere completamente la sintomatologia.  Inoltre si esegue in day hospital ( senza ricovero quindi) ed e’ completamente indolore.  La malattia poi generalmente non si ripresenta piu’ dopo embolizzazione.

Con l’embolizzazione il varicocele puo’ essere trattato con una semplice anestesia locale all’inguine, senza ne’ tagli ne’ bisturi ma mediante la sola introduzione di una sondina ( o catetere) delle dimensioni poco piu’ grandi di un ago da prelievo ( 2,5 millimetri circa). Generalmente la paziente entra la mattina in clinica ed il giorno dopo viene gia’ dimessa. Come gia’ sottolineato  senza alcun taglio o cicatrice residua. L’intervento e’  completamente indolore. Il paziente rimane sveglio e non si accorge praticamente di nulla. La durata dell’intervento varia dai 20 ai 30 minuti in media. Ma la cosa piu’ importante e’ che la malattia mostra una percentuale di recidiva (cioe’ la percentuale con cui puo’ ripresentarsi negli anni) estremamente minore della chirurgia che utilizza la legatura della vene pelviche e, soprattutto, il bisturi. Il post operatorio non comporta stress per la paziente ed il  ritorno a tutte le attivita’, compresa quella  lavorativa , e’ rapidissima.

Come spiegano gli esperti, la diagnosi e la cura del varicocele femminile sono molto importanti e non vanno trascurate in quanto la stasi venosa potrebbe causare la formazione di numerose cisti ovariche e l’acutizzazione del dolore.

Varicocele Pelvico evidenziato mediante iniezione di mezzo di contrasto in vena ovarica di sinistra.
Completa risoluzione del varicocele dopo embolizzazione.

Nella nostra casistica, Il trattamento del varicocele pelvico mediante terapia sclerosante consente una rapida cessazione della sintomatologia correlata nella maggioranza dei casi trattati con una normale ripresa di tutte le funzioni e la piena scomparsa del dolore.”

Dott Tommaso Lupattelli–  Il dolore pelvico , Perugia 2006
VARICOCELE PELVICO A SKY CANALE LA SPOSA
EMBOLIZZAZIONE. DR LUPATTELLI